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医保知识应知应会手册

发布时间:2016-08-16 15:33 来源:澳门新葡萄京官网注册-888娱乐所有网站

第一部分  门诊部分

1、什么是门诊慢性疾病?

答:门诊慢性疾病是指特定的一些需要长期门诊治疗、费用较高而又不需住院治疗的慢性疾病。

2、哪些人群可以办理门诊慢性疾病?

答:凡参加兖州区基本医疗保险的城镇职工、城乡居民,因慢性疾病经住院治疗后,需长期门诊治疗的,可按有关规定办理门诊慢性疾病。

3、城镇职工慢性疾病有哪几种?

答:城镇职工门诊慢性疾病病种分为甲乙两类,共40种。其中甲类病种3种,包括:恶性肿瘤、尿毒症、器官移植。

乙类病种37种:糖尿病、高血压病、冠心病、脑出血脑梗塞、肺心病、支气管哮喘、类风湿性关节炎、慢性肝炎、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、银屑病、永久性甲状腺功能减退、风湿性心脏病、精神病、结核病、前列腺增生、重症肌无力、帕金森综合症、消化性溃疡、甲状腺功能亢进、股骨头坏死、颈、腰椎病、周围血管疾病、心肌病、血友病(A、B、血管性血友病)、癫痫、肝硬化(失代偿期)、溃疡性结肠炎、慢性肾功能衰竭(失代偿期)、血管支架术后抗凝治疗、肺间质纤维化、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、特发性骨髓纤维化、痛风、恶性贫血。

4、城镇职工门诊慢性疾病的起付标准、报销比例是多少?

答:城镇职工门诊慢性病发生的医疗费用,一个自然年度内医疗保险基金支付的起付标准为1000元;甲类病种医疗保险基金支付比例为85%,乙类病种支付比例为75%。

5、城乡居民慢性疾病有哪几种?

答:城乡居民门诊慢性疾病病种分为甲乙两类,共45种。其中甲类病种6种,包括:恶性肿瘤(包括白血病)、尿毒症、器官移植、血友病(A、B血管性血友病)、再生障碍性贫血、0-7周岁儿童脑瘫、智障、孤独症。

乙类病种39种,包括:高血压病(3级)、冠心病、心肌病、脑出血脑梗塞、糖尿病、甲状腺功能亢进、永久性甲状腺功能减退、肺间质纤维化、肺心病(慢性阻塞性肺气肿)、支气管哮喘、风湿性关节炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、痛风、肝豆状核变性、慢性肝炎、肝硬化(失代偿期)、溃疡性结肠炎、消化性溃疡、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭(失代偿期)、精神疾病、癫痫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森综合症、股骨头坏死、颈腰椎病、周围血管疾病、血管支架术后抗凝治疗、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、恶性贫血、特发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、结核病、银屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生。

6、城乡居民门诊慢性疾病的起付标准、报销比例、最高支付限额是多少?

答:门诊慢性病发生的医疗费用,一个自然年度内医疗保险基金支付的起付标准为500元;尿毒症透析治疗和血友病门诊治疗不设起付标准。甲类病种医疗保险基金支付比例为70%,乙类病种支付比例为60%;一个自然年度内,甲类疾病的最高支付限额为5万元,乙类疾病5000元,患两种或两种以上甲类疾病的最高支付限额为100000元(恶性肿瘤患者同时有两个部位肿瘤或转移肿瘤的,不再重复享受补助待遇);患两种或两种以上乙类疾病的最高支付限额6000元,同时患甲类、乙类疾病的,按照甲类疾病的支付比例,最高支付限额为55000元。

7、如何办理门诊慢性疾病?

答:参保人员患有以上所列慢性疾病病种到所在科室护士站领取《济宁市基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表》一式两份,填写本人信息后,根据自己病情选择一家定点医疗机构,由该澳门新葡萄京官网审批签署意见。初次申请门诊慢性疾病需提供以下资料:⑴与本人病情相关的近期住院病历复印件及相关辅助检查材料;⑵济宁市基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表2张;⑶本人身份证和医疗保险证的原件及复印件;⑷本人近期一寸免冠彩色照片2张;⑸新增添病种的带原特殊疾病证;⑹鉴定费150元。持以上材料到指定的医疗机构进行审核鉴定。

8、城镇职工、居民门诊慢性疾病的鉴定及有效期限?

答:门诊慢性疾病的鉴定时间每季度一次,参保人员(含异地安置人员)申请慢性疾病门诊治疗,必须符合慢性疾病门诊治疗病种目录规定的病种。一人患有两种或两种以上慢性疾病的,可以同时提出申请。申请时须持二级以上综合定点澳门新葡萄京官网出具的病历复印件、检查结果等材料,到指定的地点进行鉴定。甲类病种可随时申报,随时鉴定。城镇职工门诊慢性疾病共40个病种,其中14个病种有医保待遇期限,期满后可以重新申请鉴定。城乡居民门诊慢性疾病共45个病种,其中13个病种有医保待遇期限,期满后可以重新申请鉴定

9、慢性疾病患者即时报销流程?

答:患者持慢性疾病医疗保险证和就诊卡,到医保门诊或慢性疾病专家处诊治,开具处方、检查检验申请单(药品处方只需一份,检查检验申请单一式两份),患者持就诊卡、慢性疾病医疗保险证及处方、检查检验申请单到慢性疾病收费处审核,工作人员对符合规定的处方、检查检验申请单给予结算报销,收取患者自付金额,留取处方、检查检验申请单各一份,患者持发票到药房取药,并持检查检验申请单到相应科室做相关检查,工作人员将处方、检查检验申请单装订汇总,留存备查。

10、慢性疾病即时报销的注意事项有哪些?

答:⑴慢性疾病患者应持慢性疾病医疗保险证及就诊卡到澳门新葡萄京官网就诊、购药。医生不得开具与所申请慢性疾病病种无关的检查、治疗项目,每次处方用量应根据慢性疾病的规定,最多不超过一个月。⑵慢性疾病患者原则上在定点澳门新葡萄京官网就医购药,对于因病情需要外出检查的,应先办理门诊慢性疾病转诊审批手续,经市医保处批准后方可外出就诊。患者应及时将外出就诊发生的费用(发票、清单、处方、检查检验报告)及门诊慢性疾病转诊审批表送到慢性疾病门诊收费处审核报销。当年度发生的费用应在本年的12月31日前送到慢性疾病门诊收费处,最晚不得超过次年的元月10日。

11、门诊慢性疾病治疗有哪些规定?

答:⑴有澳门新葡萄京官网指定的专家进行诊治;⑵处方药品必须是治疗所审批病种的统筹内药品,不可同时重复使用同类药品;⑶专家应严格掌握药品的适应症、剂量、数量,一些特殊药物要有相关检查、检验结果并符合用药标准;⑷限住院用药、治疗申请病种外的药品及检查检验费不予补偿;⑸药品最多为一个月用量。

12、在哪些情况下参保居民终止其享受门诊慢性疾病报销待遇?

答:已鉴定为门诊慢性疾病的参保人员,有下列情况之一的,终止其享受门诊慢性病报销待遇。⑴所患慢性病治愈的;⑵中断缴费或转市外参保的;⑶违反慢性病管理规定的;⑷本人死亡的;⑸其他应取消门诊慢性病资格情形的。

13、学生及其他未成年人无责任人的意外伤害门诊费用报销比例是多少?

答:学生及其他未成年人发生无责任人的意外伤害事故的门诊医疗费,基本医疗保险基金支付比例为80%,一个年度内最高支付限额为1500元。

14、城镇职工恶性肿瘤办理慢性疾病鉴定标准是什么?

答:⑴符合各种恶性肿瘤的临床诊断;经X光、CT、MRI等检查,或纤维内窥镜活检病理或手术后行病理确诊。⑵有医生的放化疗、内分泌治疗等方案及计划。

15、城镇职工尿毒症办理慢性疾病鉴定标准是什么?

答:⑴有引起肾脏损害的相关疾病或原因,有明显尿毒症症状:心慌、呼吸困难,意识障碍,恶心、纳差,乏力等;⑵临床检查、化验数据达到尿毒症诊断标准:血肌肝>707μmo1/L;内生肌酐清除率<10m1/min

16、城镇职工器官移植办理慢性疾病鉴定标准是什么?

答:⑴有器官移植的病历及手术记录;⑵有术后复查和用药的详细记录或方案。

17、城镇职工Ⅰ、Ⅱ型糖尿病(合并感染或有心、血管、肾、肝、神经并发症之一者)办理慢性疾病鉴定标准是什么?

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